DCTM ダイチャレ東北ミーティング2014 by D-SPORT 参加申込みフォーム

DCTM ダイチャレ東北ミーティング2014 by D-SPORT第2戦
参加申込みフォーム

個人情報の取り扱いについて

フォーム記入例

※基本的に、携帯電話のアドレスへは自動返信メールが届きませんので、管理人より後ほど手動送信します。

※第2戦申込受付期間・・2014年8月18日まで！

*は必須項目です。
フリガナ*
氏名*
生年月日（西暦）*
年齢*
血液型* 　 　 　

RH 　
性別* 　 　
郵便番号*
住所*
TEL（連絡先）*
メールアドレス*
※info@713r-garage.jpからの申込み受信確認メールを受信するアドレスを記載してください（携帯電話の場合は着信拒否設定にご注意ください）
確認用メールアドレス*
緊急連絡先（住所）*
緊急連絡先（氏名）*
※イベント中の緊急時に連絡する相手ですので、自分自身不可
緊急連絡先（TEL）*
※イベント中の緊急時に連絡する相手ですので、自分自身不可
車名（ミラ、ブーン等）*
型式（L700S, M312S等）*
排気量（cc）*
過給器*
（ターボ又はスーパーチャージャー）		 　
変速機*
（マニュアルシフトかオートマか）		 　
参加クラス* ※2014年より、ダイハツ車以外の軽自動車も全て「LN」「LT」「おーとま!」クラスになります。
エントリードライバー名（公表名）*
※WEB や雑誌等で公表可能なお名前です。本名以外でも可。15文字以内。
エントリー車名（公表名）*
※「ミラ」「ブーン」など正式車名または「アヴィ」「ジーノ」などサブネームを絶対に含める事。20文字以内。
チーム・クラブ・グループ名
※「チームまゆげ」など自由に。
同じ車でエントリーしている方の氏名
※全員記載してください

※申込書は参加者1人1人、個別に入力/送信してください（お名前や血液型、緊急連絡先、アンケート等、1人1人の情報が必須の項目があります）
ダブル割（※1台で2人までエントリー可）*

とおがったね割（※宮城・山形・福島・岩手県以外から遠征の方）*

はえええっちゃ割（※はええっちゃ!クラスに参加の方）*

ガク割（※学割）*

参加時の写真や動画の公開可否

※2010年までは公開可否を選択できましたが、2011年以降は原則「公開」
コメント*
意気込み、車の自慢、今後の要望、ＤＪワッキー貝山への応援メッセージ、参加者・主催者へのメッセージ等
（実況で読まれます）
誓約 私はダイチャレ東北ミーティングに参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、問題解決を行います。
又、私の過失及び事故により施設等に損害を与えた場合、その損害について弁済致します。
開催中に発生した事故や損害について、主催者が責任を負わない事を了承いたします。
また、参加中に撮影された動画や画像に関して、主催者および主催者の許可したメディアに公開する場合がある事を了承いたします。

以上、本参加申込みの送信をもって誓約致します。
*は必須項目です。

※エントリー費の支払いは「DCTMチケットの購入」で行います。下の「メールを送信する」ボタンを押した後、次の画面で案内に従って「DCTMチケット」を購入してください。
（返信メールにも購入画面のURLを記載しますので、後から購入しても構いません）
銀行振込以外にカード決済やコンビニ決済、ゆうちょ振替などが利用できます。
主催者への連絡・コメント欄
(イベント中には使用しません)
DCTM実行委員会